হলফনামা
(নাম ও জন্ম তারিখ সংশোধন সংক্রান্ত)

আমি মোঃ মামুনুর রশিদ মামুন, জন্ম তারিখ-১৩/১০/১৯৭৬ ইং, পিতা- মোঃ সামছুল হক, মাতা- মোছাঃ রেশম আরা বেগম, সাকিন- বানীগ্রাম, পোঃ- বানীগ্রাম-৩১৬৪, ৫নং বুধবারী বাজার ইউ/পি, উপজেলা- গোলাপগঞ্জ, জেলা- সিলেট, ধর্ম- ইসলাম, জাতীয়তা- বাংলাদেশী, এই মর্মে প্রতিজ্ঞা পূর্বক ঘোষনা করিতেছি যে,বর্তমানে জাতীয় পরিচয়পত্র বা সংরক্ষিত তথ্য উপাত্তে বিদ্যমান তথ্্য (ক) নাম (বাংলা) মোঃ হুমাইনুর রশীদ মামুন(খ) নাম (ইংরেজী) MD HOMAENUR RASHID MAMUN(গ) পিতার নাম মোঃ সামছুল হক(ঘ) মাতার নাম মোছাঃ রেশম আরা বেগম(ঙ) স্বামীর নাম(চ) জন্ম তারিখ ০১/০১/১৯৭৫ ইং(ছ) ঠিকানা সাকিন- বানীগ্রাম,ডাকঘর-বানীগ্রাম-৩১৬৪,গোলাপগঞ্জ, সিলেট।(জ) রক্তের গ্রুপ O+(ঝ) অন্যান্যবর্তমানে জাতীয় পরিচয়পত্র বা সংরক্ষিত তথ্য উপাত্তে বিদ্যমান তথ্য চাহিত সংশোধিত তথ্য ক) নাম (বাংলা) মোঃ মামুনুর রশিদ মামুন (খ) নাম (ইংরেজী) MD. MAMUNUR RASHID MAMUN(গ) পিতার নাম মোঃ সামছুল হক(ঘ) মাতার নাম মোছাঃ রেশম আরা বেগম(ঙ) স্বামীর নাম(চ) জন্ম তারিখ ১৩/১০/১৯৭৬ ইং(ছ) ঠিকানা সাকিন- বানীগ্রাম, ডাকঘর-বানীগ্রাম-৩১৬৪,গোলাপগঞ্জ, সিলেট।(জ) রক্তের গ্রুপ O+(ঝ) অন্যান্য ১। আমি গণপ্রজাতন্ত্রী বাংলাদেশ সরকারের আইনমান্যকারী নাগরিক বটে। আমার জাতীয় পরিচয় পত্রে (আই.ডি নং-9113820862714)। নিম্ন বর্ণিত মতে শুদ্ধ ভাবে সংশোধন হওয়া আবশ্যক। ২। আমার প্রকৃত নাম- মোঃ মামুনুর রশিদ মামুন, জন্মের তারিখ ১৩/১০/১৯৭৬ ইং, যাহা ৫নং বুধবারী বাজার ইউনিয়ন পরিষদ, গোলাপগঞ্জ, সিলেট কর্তৃক প্রদত্ত জন্মসনদে উল্লেখ আছে অদ্য হইতে আমার জাতীয় পরিচয়পত্র (ন্যাশনাল আই.ডি) এর রেকর্ড সহ যাবতীয় রেকর্ডে অনুরূপ লিখিত হইয়া সংশোধিত হইবে। এতদ্বার্থে স্বেচ্ছায় স্বজ্ঞানে ও সুস্থির বুদ্ধিতে অত্র হলফনামা লিখাইয়া এবং তাহা ভালভাবে পড়িয়া সত্য ও শুদ্ধ স্বীকারে নিজ নাম দস্তখতে অদ্য ২৯শে অক্টোবর ২০১৫ ইংরেজী তারিখে মাননীয় নির্বাহী ম্যাজিস্ট্রেট, সিলেটের সম্মুখে উপস্থিত হইয়া নিজ নাম স্বাক্ষর প্রদান পূর্বক সম্পাদন করিলাম।